Virksomme faktorer i behandling av samtidig odontofobi og overgrepsbakgrunn

Undersøke hva som er virksomme faktorer i behandlingen av pasienter med samtidig overgrepsbakgrunn og odontofobi

Om prosjektet

Personer med odontofobi kjennetegnes ofte av at de unngår tannbehandling, gjerne over mange år. Udekkede tannbehandlingsbehov er et problem i form av kostbar behandling som ofte dekkes av det offentlige, og det er en stor belastning for individet som har et udekket tannbehandlingsbehov. Odontofobi kan ha alvorlige konsekvenser for den orale helse, og er samtidig assosiert med både sosiale og relasjonelle vansker, og generell redusert livskvalitet.

I 2010 tok Helsedirektoratet initiativ til å opprette et behandlingstilbud for pasienter med odontofobi. Det ble opprettet tverrfaglige team bestående av tannlege, psykolog og tannpleier/tannhelsesekretær over store deler av landet, og målgruppen for disse teamene er personer som har blitt utsatt for Tortur, Overgrep eller som har Odontofobi (TOO). TOO driftes i dag av de seks regionale odontologiske kompetansesentrene. TOO-teamene jobber i utgangspunktet med utredning og behandling av angstlidelser knyttet til tannbehandling, men også i noen grad med tilrettelagt tannbehandling for pasientene.

TOO-teamene skal altså behandle en svært sammensatt pasientgruppe, der fellesnevneren er frykt for å motta ordinær tannbehandling. Behandlingen som tilbys er i hovedsak kognitiv atferdsterapi (KAT), med vekt på in-vivo eksponering med pasienten i et vanlig tannbehandlingsrom. Denne behandlingstilnærmingen har vist seg effektiv når det kommer til å redusere angst, øke opplevd mestring av tannbehandling og redusere unngåelse av tannbehandling i fremtiden for pasienter med primær odontofobi og intra-oral injeksjonsfobi.

Årsakene til odontofobi er imidlertid ofte komplekse og sammensatte. Tidligere tannbehandlingstraumer er for eksempel en risikofaktor for utvikling av odontofobi. Videre er det å ha post-traumatisk stresslidelse (PTSD) som skyldes overgrep, en risikofaktor for å utvikle odontofobi. Dette skyldes blant annet likheter mellom overgrepssituasjonen og tannbehandlingssituasjonen: tap av kontroll (som for eksempel å senkes bakover i stolen, ha en annen person sittende bak seg, lite oversikt over hva som skjer) og sensorisk likhet mellom overgrep og oral tannbehandling. Tall fra Helsedirektoratet tyder på at nesten en tredjedel av pasientene i TOO har utviklet odontofobi på grunn av overgrep. I TOO defineres overgrep som seksuelle overgrep, voldtekt eller forsøk på dette fra ukjent eller kjent overgriper, eller vold i nære relasjon.

Kognitiv atferdsterapi har som nevnt vist seg effektiv når det kommer til å redusere pasientens angstnivå, øke opplevd mestring av tannbehandling og redusere pasientens unngåelse av tannbehandling i fremtiden for pasienter med odontofobi. Imidlertid er det lite kunnskap om effekten av kognitiv atferdsterapi hos pasienter med samtidig odontofobi og PTSD. Det foreligger svært få studier som undersøker effekten av behandling av odontofobi for pasienter med PTSD, og ingen studier undersøker behandling av odontofobi hos pasienter som har utviklet dette på grunn av overgrep. De få studiene på samtidig PTSD og odontofobi, involverer pasienter med PTSD som skyldtes tannbehandlingstraumer. Det, i tillegg til at de studiene som foreligger er av svært dårlig metodisk kvalitet, gjør at det er tvilsomt om funnene fra disse studiene kan brukes som retningsgivende for behandling av samtidig odontofobi og PTSD.

Erfaring fra TOO-teamene i Rogaland tilsier at behandlingen av disse pasientene ofte må være mer relasjonsorientert enn orientert mot atferd og eksponering. Det synes også å være en tendens i disse teamene til at pasienter med overgrepshistorikk raskere dropper ut av behandlingsopplegget. Dette støttes av tidligere studier som har vist at behandling av samtidig PTSD og angstlidelser kan være utfordrende å behandle med ren eksponeringsterapi. PTSD-symptomer, det vil si påtrengende minner/flashbacks, stressreaksjoner, dissosiering, økt aktivering og unngåelse av situasjoner som kan minne om traumet, kan forstyrre både vanlige kognitive prosesser, samt opplevelse av identitet og bevissthet (ved dissosiasjon). Det er sannsynlig at dette medfører dårligere behandlingsrespons samt føre til høyere tilbakefallsrate.

Årsaken til at pasienter med samtidig PTSD og angstlidelse responderer dårligere på eksponeringsterapi, er at symptomene på PTSD kan vanskeliggjøre vanlige læringsprosesser som antas å ligge til grunn for eksponeringsterapi. Det er avgjørende for effektiv behandling, at pasienten er mentalt og emosjonelt tilstede i tannbehandlingssituasjonen. Det er derfor svært viktig at behandlere i TOO-teamene har tilstrekkelig kunnskap og verktøy i møte med pasienter med samtidig PTSD og odontofobi, for å kunne oppdage og ivareta de behovene PTSD-symptomatologi krever. Nåværende praksis i TOO er at dersom man får indikasjoner på/bekreftelse på overgrepshistorikk hos pasienten/PTSD-symptomer, tilrettelegges behandlingen, samtidig som man ikke kan være sikker på at man tilrettelegger og gir behandling som er forankret i empirisk kunnskap.

Et sentralt spørsmål er derfor hvorvidt pasienter med post-traumatiske plager, som påtrengende minner, hypoaktivering og dissosiasjon, drar nytte av behandlingstilbudet i TOO. Per i dag tilbys disse pasientene som nevnt oftest ad hoc-tilpasset in vivo eksponeringsterapi for sin odontofobi, og det er ukjent hvorvidt pasientene responderer like bra på denne behandlingen som andre pasienter. Spørsmålene knyttet til behandling av disse pasientene er derfor mange; skal man igangsette eksponeringsterapi rettet direkte mot angst for tannbehandling, skal man til å gjøre vesentlige tilpasninger av behandlingsformen, eller skal man først fokusere på å bearbeide traumene som ligger til grunn?

Pasienter med overgrepsbakgrunn har altså økt risiko for å utvikle odontofobi, samtidig er det lite kunnskap om og empiri på behandling av denne pasientgruppen. Dette betyr at denne pasientgruppen inkluderes i et kostbart tilbud som finansieres av det offentlige, samtidig som det ikke foreligger empiri på hvilken behandling som er mest effektiv for dem. Man vet heller ikke noe om deres erfaringer med eksisterende terapi som blir gitt i TOO, eller hvilke elementer i denne terapien som fungerer bra eller dårlig. Man kan derfor ikke på nåværende tidspunkt si at man driver evidensbasert behandling av denne gruppen TOO-pasienter. Det er derfor svært viktig å bidra til økt kunnskap og kompetanse på dette feltet og gi føringer på hvilke behandlingstilnærminger denne pasientgruppen vil respondere best på.

Denne studien vil derfor søke å få svar på hva disse pasientene opplever som virksomme faktorer i behandlingen som blir gitt i TOO, hva som er deres erfaringer og opplevelser fra behandlingen og hvordan man kan tilrettelegge og tilpasse behandlingen på en best mulig måte for denne pasientgruppen. Funn fra en slik studie vil kunne legge grunnlaget for senere effektstudier av behandling i TOO, samt bidra til klinisk praksis.


Prosjektleder: Kjersti Berge Evensen (ph.d., psykologspesialist, TkRog)

Prosjekteier: TkRog

Samarbeidspartnere: Senter for odontofobi, Tk-Vestland